様式第１号（第６条関係）
日吉津村乳児一般健康診査費用助成金交付申請書

年　　月　　日

日吉津村長　様
申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

日吉津村乳児一般健康診査費用助成金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
受診者	住所		
	氏名		
	生年月日		
申請する乳児一般健康診査の種類に○をつけてください。	（　　）３～４ヶ月
（　　）９～１０ヶ月	
健診に要した費用の総額	　　　　　　　　　　　　　　　　円	
申請理由	　委託外医療機関での受診のため	
実施医療機関	　	
※助成金の額は、日吉津村が社団法人鳥取県医師会及び鳥取県国民健康保険団体連合会と平成９年４月１日付で締結した乳児一般健康診査委託契約書に基づく委託料の単価を上限とする。