様式第３号（第８条関係）

日吉津村小規模事業者経営改善資金利子補給補助金交付請求書

金　　　　　　　　　　円

これは、　　　　年　　月　　日付　　　　第　　　　号をもって交付決定のあった日吉津村小規模事業者経営改善資金利子補給補助金として

上記のとおり請求します。

平成　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　㊞
（電話　　　　　　　　　　　　）

日吉津村長　　　　　　　様