様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　

日吉津村長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　㊞
　　　　（電話　　　　　　　　　）

日吉津村小規模事業者経営改善資金利子補給補助金交付申請書

年度において、標記補助金の交付を受けたいので、日吉津村補助金等交付規則第５条及び日吉津村小規模事業者経営改善資金利子補給補助金交付要綱第６条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
なお、補助金の交付にあたり、私の村税等の納付状況について、貴職が調査されることに同意します。

記

１　借入内容
資金使途	設備資金　・　運転資金	
借入額	　　　　　　　　　　円	
融資利率	　　　　　　％	
償還期間	年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
支払利子額及び支払期間	　　　　　　　　　　円
年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
利子補給補助金交付申請額	　　　　　　　　　　円	

２　添付書類
(1)　融資実行を示す書類の写し
(2)　返済の計画を示す書類の写し
(3)　公庫が発行する暦年ごとの利息支払証明書

※　(1)及び(2)については、初回申請時のみ