様式第3号（第9条関係）

夏休みひえづっ子クラブ取止届書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　様

住所　日吉津村大字　　　　　　　番地　
　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

　下記児童の夏休みひえづっ子クラブの預かりを取り止めたいのでお届けします。	
児童氏名	　	男　女	生年月日	年　　月　　日	学年
・
学級	　年

　組	
取り止める理由	　	
備考