様式第1号（第8条関係）

夏休みひえづっ子クラブ申請書

年　　月　　日　　

　　日吉津村長　　様

　住所　日吉津村大字　　　　　　　番地　

保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　　㊞　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　　

下記児童の夏休みひえづっ子クラブの預かりを申請します。	
ふりがな

児童氏名	　	生年月日	年　　月　　日生
(　　歳)	学年
・
学級	　年

　組	
		性別	男　　　女			
家族の状況	児童との続柄	　氏名　	生年月日	年齢	性別	職業	備考	
		　	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	　	
預かりを希望する理由	　	
緊急連絡先	氏名　（又は勤務先）	電話番号	かかりつけ医療機関	
※常時連絡が可能な連絡先を記入してください。	第１			
	第２			
　
※この申請書は受理された後は、児童台帳として利用します。