様式第2号（第4条関係）
年　　月　　日

過料処分決定通知書

住所
氏名　　　　　　　　　様
連絡先

日吉津村役場　　　　　　　　㊞

　あなたは、日吉津村内で、□ポイ捨て　□飼い犬等のふんの放置　をされました。これは、日吉津村ごみのポイ捨て等禁止条例第　　条の規定に違反する行為であり、改善を図るよう命じましたが、これに従われませんでした。
　よって、日吉津村ごみのポイ捨て等禁止条例第13条の規定により、次のとおりの過料を科します。

１．違反した日時　　　　　年　　月　　日　　　　時　　分
１．	違反した場所　　日吉津村
２．	違反行為
３．	過料の額