様式第6号(第10条関係)

子育て短期支援事業実施報告書
年　　月　　日　　
　　　日吉津村長　様
施設住所　　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　

　　日吉津村子育て短期支援事業実施に関する規則に基づく養育又は保護の受託を終了しましたので、下記のとおり報告します。
記
児童氏名
(生年月日)	年　　月　　日生(男・女)	保護者氏名	　	
住所	　	連絡先	(自宅・勤務先)	
養育又は保護の期間	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日(　　　日間)
(うち延長期間　　年　　月　　日～　　年　　月　　日(　　日間))	
終了年月日	年　　　月　　　日	
養育又は保護の対象者	　　児童　　　　人　　	
委託料内訳	日額　　　　　　円×　　　　日×　　　　人＝　　　　　円
日額　　　　　　円×　　　　日×　　　　人＝　　　　　円