様式第5号(第8条関係)

子育て短期支援事業利用期間延長申込書
年　　月　　日　　
　　　日吉津村長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　日吉津村子育て短期支援事業実施に関する規則に基づき、子育て短期支援事業利用の期間の延長について、下記のとおり申込みます。
　　なお、養育又は保護の延長期間が終了したとき、又は養育又は保護が解除されたときは、指定の日時に必ず児童の身柄を引き取ることを誓約します。
記
児童氏名	(男・女)	生年月日	年　　月　　日(　　歳)	
保護者氏名	　	
住所	　	連絡先	(自宅・勤務先)	
当初の養育又は保護の期間	年　　月　　日～　年　　月　　日(　　日間)	
延長を希望する期間	年　　月　　日～　年　　月　　日(　　日間)	
延長の理由	　	
児童の健康状態等