様式第4号(第7条関係)

子育て短期支援事業委託通知書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
日吉津村長　　　印　　

　　日吉津村子育て短期支援事業実施に関する規則に基づく養育又は保護を下記のとおり委託します。
記
児童氏名	(男・女)	保護者氏名	　	
住所	　	連絡先	(自宅・勤務先)	
養育又は保護の(延長)期間	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日(　　　日間)	
養育又は保護の対象者	　　　　児童　　　人	
委託料	円(内訳　　　　　円×　　　　日×　　　人)	
保護者負担金	①　有料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 円
　　　　　　　(内訳　　　　　円×　　　　日)
②　無料