様式第1号(第6条関係)

子育て短期支援事業利用申込書
年　　月　　日　　
　　　日吉津村長　様
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　日吉津村子育て短期支援事業実施に関する規則に基づき、子育て短期支援事業の利用について、下記のとおり申込みます。
　　当該事業の利用決定のため、申請者及び世帯員に係る課税状況、世帯の状況について調査・確認されることについて同意します。
なお、養育又は保護の期間が終了したとき、又は養育又は保護が解除されたときは、指定の日時に必ず児童の身柄を引き取ることを誓約します。

記
児童氏名	(男・女)	生年月日	年　　月　　日(　歳)	
保護者氏名	　	
住所	　	連絡先	(自宅・勤務先)	
世帯種別	母子、父子及び養育者家庭	
養育又は保護を必要とする理由	(養育又は保護対象　児童　　　人)	
養育又は保護を希望する期間	年　　　月　　　日～　　　年　　　月　　　日(　　日間)	
児童の健康状態等	　	
※　生活保護の適用	　有　　・　　無	
※　市村村民税課税状況	　有　　・　　無	
　(注)1　※の部分については、記入不要です。
　　　2　「世帯種別」は該当する場合のみ○をしてください。