様式第５号（第６条関係）

延長保育利用中止申込書

年　　月　　日

日吉津村長　　様

　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　　

　
次のとおり延長保育の利用を中止しますので届出します。

記

ふりがな
児童氏名		生年月日	年　　月　　日（　　歳児）	
利用している保育所名		
中止年月日	　　　　年　　　　　月　　　　　日	
中止理由