様式第４号（第５条関係）

延長保育異動届

年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　様

　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　　

　　　　年　　月　　日付で申込みした延長保育利用の内容に変更が生じたので、次のとおり届出します。

記
保育所名		
児童氏名		生年月日	　　　　　年　　月　　日
　　　　（　　歳児）	
承諾期間	　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで	
異動事項	
（１）延長保育の必要がなくなった
（２）申込理由に変更が生じた
（３）利用期間を変更する必要が生じた
　　　年　　月　　日から　　　　　　年　　月　　日まで
（４）利用時間を変更する必要が生じた
　　　平　日　・午前　　時　　分から　・午後　　時　　分まで
　　　土曜日　・午前　　時　　分から　・午後　　時　　分まで
（５）その他
	
異動の理由
（具体的に）