様式第１号（第５条関係）

延長保育利用申込書

年　　月　　日

日吉津村長　　様

　　　　住所　　　　　　　　　　　　　　
保護者　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　氏名　　　　　　　　　　　㊞　　
　延長保育を利用したいので次のとおり申し込みます。
保育所名		ふりがな
児童氏名		生年月日	年　　月　　日（　　歳児）	
利用期間	年　　月　　日　から　　　　　年　　年　　月　　日まで	

利用時間	午前（平日）	午後（平日）	
	午前　　時　　分から	午後　　時　　分まで	
	午前（土曜日）	午後（土曜日）	
	午前　　時　　分から	午後　　時　　分まで	
（延長保育を必要とする具体的な理由）	
保護者及び家族の状況	
父	　勤務先
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　－
勤務時間　（平　日）午前　　時　　分　～　午後　　時　　分
　　　　　（土曜日）午前　　時　　分　～　午後　　時　　分
残業時間　　午後　　時　　分頃まで（月　　　日程度）	
母	勤務先
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　－
勤務時間　（平　日）午前　　時　　分　～　午後　　時　　分
　　　　　（土曜日）午前　　時　　分　～　午後　　時　　分
残業時間　　午後　　時　　分頃まで（月　　　日程度）	
祖父	勤務先
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　－
勤務時間　（平　日）午前　　時　　分　～　午後　　時　　分
　　　　　（土曜日）午前　　時　　分　～　午後　　時　　分
残業時間　　午後　　時　　分頃まで（月　　　日程度）	
祖母	勤務先
所在地　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（　　　　）　　－
勤務時間　（平　日）午前　　時　　分　～　午後　　時　　分
　　　　　（土曜日）午前　　時　　分　～　午後　　時　　分
残業時間　　午後　　時　　分頃まで（月　　　日程度）