様式第１号(第７条、第１０条関係)

第三者委員	苦情解決責任者	苦情受付担当者	

苦情受付書

受付者		施設名		
受付日付	　　　　年　　月　　日	受付種類	口頭・文書・電話・メール・来所・その他(　　　　　　　　　　　)	
申出人	氏名	ふりがな	住所	
　　　　　　　
　℡　　　（　　　）	
					
	利用者との関係	□本人　　□父親　　□母親　　□その他（　　　　　）	
利用者	氏名	ふりがな	住所	

　　　　　　　　℡　　　（　　　）	
					
	性別	男・女	生年月日	　　　　年　　月　　日	年齢	　　　歳	
苦情の内容	苦情の発生時期	年　 月　 日(　)	発生場所		

	
	相談の分類	□職員の対応　□保育の方針　□けが、病気　□保健衛生
□給食　　　　□ 行事　　　 □施設整備
□通常保育　　□ 特別保育　 □その他（　　　　　　　）	
申出人の希望等	□話を聞いて欲しい　　　□教えて欲しい
□回答が欲しい　　　　　□調査して欲しい
□改めて欲しい　　　　　□その他（　　　　　　　　　）	
申出人への確認事項	第三者委員への報告の要否	□要　　□否　（確認日　　　　年　　月　　日）	
		報告の日時	年　　月　　日　　時	
	話し合いへの第三者委員の立会い、助言の要否	□要　　□否　（確認日　　　　年　　月　　日）	
		立会い、助言の日時	年　　月　　日　　時	

【相談記録】	
想定原因	　□説明、情報不足   □職員の態度  □福祉サービス内容　 □福祉サービス量
□権利侵害　　　   □その他（　　　　　　　　　　　　　　　）	
対応	　□その場で回答、即時解決　　　□当事者同士で話合い解決を推奨
□苦情として処理　　　　　　　□関係機関の紹介（　　　　　　）
□後日回答（　　月　　日 予定 ）
□その他（　　　　　　　　　　　　　）	

【処理経過】	

【 結果 】　　　　　年　　月　　日　終了