様式第３号(第１０条関係)

苦情解決結果報告書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　様

苦情解決責任者
職名
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　　　　年　　月　　日付けの苦情については、下記のとおり解決いたしましたので報告いたします。

記

受付年月日	　　　　年　　月　　日	受付番号		
利用者氏名		苦情受付担当者	 	
申出人	氏名	ふりがな	住所	〒

　　　　　　　℡　　　（　　）	
					
	利用者との関係	□本人　　□父親　　□母親　　□その他（　　　　　　　）	
苦 情 内 容		

【協議の内容及び結果】