様式第２号(第８条関係)

苦情受付報告書

第　　　　　号
　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　様

第三者委員
　　　　　　　　　　　　　　印

　苦情受付担当者から、下記のとおり苦情受付について報告を受けましたことを通知いたします。

記

苦情申出年月日	　　　　年　　月　　日（　）	苦情申出人		
苦情の発生時期	　　　　年　　月　　日（　）
午前 ・ 午後 　　時　　分頃	利用者との関係	□本人　 □父親　 □母親
□その他（　　　　　　　）	
苦情の内容