様式第10号(第8条関係)

自己情報訂正等決定延長通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで請求のあった自己情報の訂正等について、決定を次のとおり延長しますので、日吉津村個人情報保護条例第26条第2項の規定により通知します。

1　請求書受理日
　　　　　　年　　月　　日

2　訂正等の請求内容

3　延長の期間
　　　　　　日間(延長後の期限　　　　年　　月　　日)

4　延長の理由