様式第5号(第5条関係)

自己情報開示決定等延長通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで請求のあった自己情報開示について、開示決定等を次のとおり延長しますので、日吉津村個人情報保護条例第19条第2項の規定により通知します。

1　請求書受理日
　　　　　　年　　月　　日

2　開示決定等を延長する自己情報の件名及び内容

3　延長する期間
　　　日間　(延長後の期限　　年　　月　　日)

4　延長の理由