様式第2号(第5条関係)

自己情報開示決定通知書

　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印

　　　年　　月　　日付けで請求のあった自己情報開示について、次のとおり開示することにしましたので、日吉津村個人情報保護条例第18条第1項の規定により、通知します。

1　請求書受理日
　　　　　　年　　月　　日

2　開示の方法
(1)　閲覧・視聴　(2)　写しの交付　(3)　写しの送付

3　自己情報の件名及び内容

4　開示の実施
(1)　日時　　　　　　年　　月　　日　　　時　　分
(2)　場所

備考　1　指定された日時及び場所に来ることができないときは、あらかじめ連絡してください。
　　　2　開示を受ける際には、この通知書を提示してください。