様式第3号(第6条関係)
　	　	　	
　	整理番号	　	　			
児童手当

特例給付	関係書類返戻・保留カード	
　	請求者	氏名(法人名等)	　	　	
		住所(施設等所在地)	　		
	返戻・保留理由	　		
	返戻・保留通知年月日	　		
	再提出年月日	　		
	調査等完了年月日	　		
	備考