様式第1号(第2条関係)
村営住宅入居申込書
　　　日吉津村長　　　　殿
　　次のとおり村営住宅に入居したいので、日吉津村村営住宅設置及び管理に関する条例第8条第1項の規定により、関係書類を添えて申し込みます。
　　　　　　年　　月　　日
入居申込者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
申込者氏名	　	生年月日	　	年齢	　	
現住所	番地　　　　　　　方	
勤務事業所名	
(職名　　　　　　)	同
所在地	
(電話番号　　　　　)	平均月収	円
	
入居世帯構成	申込人との続柄	氏名	年齢	勤務事業所名	平均月収	摘要	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　	
現住居の状況	住宅入居申込の理由	
該当するものに○を付す	居室等の規模	該当するものに○印を付けること	理由を詳細に記入すること	
1自家	部屋数　　計	1狭あい	5保安上危険	　	
2借家	畳数　　計				
3借間	畳数　　　　室	2立退請求	6衛生上有害		
4	他の世帯と同居	畳数　　　　室				
			3家族の別居	7通勤上不便		
5その他	畳数　　　　室				
入居申込回数	村営	4家賃間代が高額	8その他		
	民営				
　備考1　申込みは、入居しようとする世帯全員の生計を維持している者又は、これに準ずる者でなければならない。
　　　2　入居予定者全員の所得証明書、源泉徴収票を添付すること。
　　　3　入居申込者及び同居者等の住民票の写し。