様式第８号（第11条関係）

委　　　　　任　　　　　状

年　　月　　日
　
　日吉津村長　　　　　様

代表者　　住　所
氏　名　　　　　　　　　　　　印
　
　次の者は、地方自治法施行規則（昭和22年内務省令第29号）第19条第１項第１号トの代理人であり、私に係る認可地縁団体印鑑の　　　　　　　　　について、その権限を委任します。	
認可地縁団体の名称		
主たる事務所の所在地		
代　 理 　人	氏名		
	住所		
	生年月日	年　　　　　月　　　　　日　　	
（備考）
１　委任事項記載例
　〇　登録の申請
　〇　登録廃止の届出
　〇　紛失の届出
　〇　登録証明書の交付申請及び受領
２　代表者の氏名の次には、本村において登録されている代表者の印鑑を押印し、発行後３ヶ月以内の印鑑登録証明書を添付してください。（第2条第2項ただし書きの規定を準用し印鑑登録証明書は省略することができる。）