様式第３号（第５条関係）

認可地縁団体印鑑登録廃止届出書

年　　月　　日
　
　日吉津村長　　　　　様

申請者　□本人　□代理人　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり、認可地縁団体印鑑の登録の廃止を届け出ます。
	
廃止しようとする
認可地縁団体印鑑	認可地縁団体の名称		
	主たる事務所の所在地		
	印　鑑　登　録　者	氏名		
		住所		
		生年月日	年　　　月　　　日	
		登録資格		
（注意事項）
１　この届出は、印鑑登録者本人が自ら行ってください。ただし、地方自治法施行規則（昭和22年内務省令第29号）第19条第１項第１号トの代理人を置いている認可地縁団体にあっては、当該代理人が印鑑登録者に代わって届け出ることができます。
２　代理人による届出には、次に掲げる書類が必要です。
　(１)　本村において登録されている印鑑登録者の印鑑を押印した委任の旨を証する書面
　(２)　発行後３ヶ月以内の印鑑登録者の印鑑登録証明書（第2条第2項ただし書きの規定を準用し省略することができる。）
３　登録資格の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。