様式第２号（第４条関係）
（表面）
			
	印　　　　　影		登録番号			
			印鑑登録者	氏名			
				住所			
				生年月日	年　　　月　　　日		
				登録資格			
			
認可地縁団体の名称		
主たる事務所の所在地		
認可年月日	年　　月　　日	登録年月日	年　　月　　日	
	
変更事項	変更後	変更年月日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
		年　　月　　日	
	
除票番号		消除年月日	年　　月　　日	
消除理由		

（裏面）
認可地縁団体印鑑登録証明書交付記録	
交付年月日	枚　　数	交付年月日	枚　　数