様式第１号（第２条関係）

認可地縁団体印鑑登録申請書

年　　月　　日
　
　日吉津村長　　　　　様

申請者　□本人　□代理人　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印

　次のとおり、認可地縁団体印鑑の登録を申請します。
	
登録を受けようとす
る認可地縁団体印鑑	認可地縁団体の名称		
	主たる事務所の所在地		
	登録を受けようとする者	氏名		
		住所		
		生年月日	年　　　月　　　日	
		登録資格		
（注意事項）
１　この申請は、登録を受けようとする者本人が自ら行ってください。ただし、地方自治法施行規則（昭和22年内務省令第29号）第19条第１項第１号トの代理人を置いている認可地縁団体にあっては、当該代理人が代表者に代わって申請することができます。
２　代理人による申請には、次に掲げる書類が必要です。
　(１)　本村において登録されている代表者の印鑑を押印した委任の旨を証する書面
　(２)　発行後３ヶ月以内の代表者の印鑑登録証明書（第2条第2項ただし書きの規定により省略することができる。）
３　登録資格の欄には、代表者、職務代行者、仮代表者、特別代理人又は清算人のいずれかを記載してください。
４　申請者の氏名の次には、本村において登録されている申請者の印鑑を押印し、発行後３ヶ月以内の印鑑登録証明書を添付してください。（第2条第2項ただし書きの規定により印鑑登録証明書は省略することができる。）
５　登録を受けようとする印章を併せて提出してください。