様式第１１号（第２５条関係）

期日前投票所投票録
　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　についての住民投票
１　期日前投票年月日		
２　期日前投票所設置の状況	(1)　期日前投票所開設場所		
	(2)　期日前投票所を開設期間		
３　投票立会人	氏名	選任月日	立会時間	参会時間	辞職の時刻及び理由	
(1)　選挙管理委員会の選任した者						

						
						
(2)　投票管理者の選任した者		（参会時刻）	
		（参会時刻）	
４　期日前投票所開閉時刻	午前　　　時　　　分開始　　　午後　　　時　　　分閉鎖	
５　投票の状況	区分	投票者	仮投票による投票者（内数）	
	男				
	女				
	計				
(1)　投票用紙再交付者	（氏名）　　　　　　（再交付の理由）	
(2)　決定書又は判決書により投票した者	（氏名）	
(3)　不在者投票の用紙及び封筒を返還して投票した者	（氏名）	
(4)　点字により投票した者		

(5)　代理投票	投票人	補助者	投票人	補助者	
	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	

	代理投票者数　　　　　　　人	
(6)　投票拒否の決定をした者		選挙人氏名	拒否の事由	仮投票の有無	
	投票人不確認による投票の拒否				
	代理投票の拒否				
６　投票所事務従事者	総数　　　　　人内	１選挙管理委員会書記　　人
２村の職員　　　　　　　人
３その他の者　　　　　　人	
年　　月　　日調製
投票管理者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　我々は、この投票録の記載が真正であることを確認して、署名する。
　　投票立会人　　　　　　　　　　　　　　投票立会人