様式第１２号（第２７条関係）

開票録
　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　についての住民投票
１　開票所開設場所		
２　開票所開閉時刻	　　年　　月　　日　　時　　分開始
　　年　　月　　日　　時　　分閉鎖	
３　開票立会人	氏名	参会又は選任時刻	辞職の時刻及び事由	
(1)　選挙管理委員会の選任した者				

				
				
(2)　開票管理者の選任した者				
				
４　投票の状況	投票者総数	投票当日有権者数	確定投票率
投票者総数／投票当日有権者数×100	
				
５　拒否の決定等を受けた投票	受理	票	不受理	票	
６　開票の結果		
(1)　投票の内訳	投票総数
　　　　　票	有効投票
　　　　　　　票	無効投票　　　　票	
			無効投票率	
(2)　有効投票の内訳	記号投票　　　　　　票	
	点字投票　　　　　　票	
(3)　無効投票の内訳	記号投票	所定の投票用紙を用いないもの	○以外の事項を記載したもの	○のほか、他事を記載したもの	○を賛成及び反対のいずれの欄にも記載したもの	○を賛成及び反対のいずれの欄に記載したのか判別し難いもの	白紙投票	

	点字投票	所定の投票用紙を用いないもの	賛成又は反対以外の事項を記載したもの	賛成又は反対のほか、他事を記載したもの	賛成及び反対のいずれも記載したもの	賛成又は反対のいずれを記載したのか判別し難いもの	白紙投票	

(4)　点字投票	
	
(5)　投票の結果	選択肢	賛成	反対	
	票数	　　　　　　　　　票	　　　　　　　　　票	
７　開票事務従事者	総数	選挙管理委員会書記	村の職員	その他のもの	
	　　　　　人	人	人	人	
　　　　　　年　　月　　日調製
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　開票管理者
　我々は、この開票録の記載が真正であることを確認して、署名する。
　　　投票立会人　　　　　　　　　　　　　　　投票立会人
　　　投票立会人　　　　　　　　　　　　　　　投票立会人