様式第１０号（第２５条関係）
投票所投票録
　　　　年　　月　　日執行　　　　　　　　　　　　　　　　　　　についての住民投票　　
１　投票所開設場所		
２　投票立会人	氏名	選任年月日	立会時間	参会時間	辞職の時刻及び理由	
(1)　選挙管理委員会の選任した者						

						
						
(2)　投票管理者の選任した者		（参会時刻）	
		（参会時刻）	
３　投票所開閉時刻	午前　　　時　　　分開始　　　　　午後　　　　時　　　分閉鎖	
４　投票箱、投票録及び投票資格者名簿を開票管理者に送致すべき投票立会人	
氏名	
５　投票の状況	投票資格者名簿登録者	投票日当日有権者	投票者	投票所における投票者	不在者投票者	
				総数	仮投票による投票者	総数	不受理の決定を受けた者の数	拒否の決定を受けた者の数	
	(男)								
	(女)								
	(計)								
(1)　投票用紙再交付者	（氏名）　　　　　　　　（再交付の理由）	
(2)　決定書又は判決書により投票した者	（氏名)	
(3）不在者投票の用紙及び封筒を返還して投票した者	（氏名）	
(4)　点字により投票した者		
(5)　代理投票	投票人	補助者	投票人	補助者	
	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	氏名	

	代理投票者数　　　　　　人	
(6)　投票所開閉時刻までに投票管理者の受けた不在者投票	　　　　　　　　　　　　　　　受理と決定したもの　　　　　票
投票総数　　　　　票内
　　　　　　　　　　　　　　　不受理と決定したもの　　　　票	
	不受理又は拒否の決定を受けた者	
	不受理の決定を受けた者　　　　（氏名）	
	代理投票の拒否の決定を受けた者（氏名）	
(7)　投票拒否の決定をした者		選挙人氏名	拒否の事由	仮投票の有無	
	投票人不確認による投票の拒否				
	代理投票の拒否				
６　投票所事務従事者	　総数　　　　　　人内	１人　選挙管理委員会書記
２人　村の職員
３人　その他の者	
年　　月　　日調製
　　　　　　　　　　　　　　　　　投票管理者
　　我々は、この投票録の記載が真正であることを確認して、署名する。
　　投票立会人　　　　　　　　　　　　　　投票立会人
　　投票立会人　　　　　　　　　　　　　　投票立会人