様式第９号（第１４条関係）

投票資格者名簿登録抹消届出書

ふりがな		
氏　名		
住　所	日吉津村	
性　別	男　　・　　女	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	

（記入の注意点）
氏名欄は、投票資格者名簿への登録申請時に記載された氏名を記入してください。

私は、日吉津村住民投票条例に基づく投票資格者名簿から登録の抹消を希望しますので、届け出ます。

年　　　　月　　　　日

　日吉津村選挙管理委員会　　様

　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　署　名