様式第８号（第９条関係）

投票資格者名簿登録申請書

ふりがな		
氏　　名		
住　　所	日吉津村	
性　　別	男　・　女	生年月日	　　年　　　月　　　日	

（記入の注意点）
記入欄は、外国人登録原票に登録されている事項に基づきご記入ください。
なお、外国人登録原票の氏名欄に複数の氏名を登録されている場合は、いずれかを選択してご記入ください。
　

私は、日吉津村住民投票条例に基づく住民投票における投票資格を得るため、投票資格者名簿に登録するよう上記のとおり申請します。
なお、上記内容を記載した投票資格者名簿が縦覧されること及び投票資格者名簿の抄本が閲覧されることを承諾します。

　　　年　　　　月　　　　日

　日吉津村長　　様

　
　　　　　　　　　　　　　　　　署　名