様式第６号（第３条関係）

署名収集委任届

　　年　　　　月　　　日

　日吉津村長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　請求代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　

下記の者に住民投票実施請求のための署名及び押印の収集を委任したので、日吉津村住民投票条例施行規則第３条第３項の規定により届け出ます。

１　住民投票により賛否を問う事項

２　受任者
住所
　　氏名

３　委任年月日

　　　　　　年　　　　月　　　　日