様式第５号（第３条関係）

委　任　状

１　住民投票により賛否を問う事項

２　受任者
　　住所
　　氏名

上記の者に対し、住民投票実施請求のための署名及び押印を求めることを委任する。

　　　　　　　　年　　　　月　　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　請求代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印