様式第４号（第３条関係）

住民投票実施請求者署名簿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（№　　　／　　　）　　　
選挙管理委員会用	署名年月日	住所	生年月日	氏名	印	代筆した場合、代筆者が記入（代筆者の住所、生年月日、氏名、印）	
有効無効の印	番号	備考							
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日吉津村	明・大
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昭・平			住所日吉津村	
								生年月日	氏名	印	
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日吉津村	明・大
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昭・平			住所日吉津村	
								生年月日	氏名	印	
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日吉津村	明・大
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昭・平			住所日吉津村	
								生年月日	氏名	印	
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日吉津村	明・大
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昭・平			住所日吉津村	
								生年月日	氏名	印	
			・　・	
日吉津村	明・大
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昭・平			住所日吉津村	
								生年月日	氏名	印