様式第２号（第２条関係）

住民投票実施請求代表者証明書交付申請書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日

　日吉津村長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　請求代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　

日吉津村住民投票条例施行規則第２条第１項の規定により、別紙のとおり住民投票実施請求書を添え、住民投票実施請求代表者証明書の交付を申請します。