様式第１号（第２条関係）

住民投票実施請求書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　月　　　日

　日吉津村長　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　請求代表者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　

下記のとおり、日吉津村自治基本条例第３５条第１項の規定により、住民投票の実施を請求します。

記

１　住民投票により賛否を問う事項

２　請求の要旨