別記様式(第4条、第9条関係)

平成23年度台風12号被害野菜緊急防除支援事業実施計画書(又は実績報告書)及び収支予算書(又は収支決算書)

1　事業の実施方針(事業実施の必要性)

2　事業実施主体

3　防除対象品目

4　事業費の内訳
作物名	事業費	補助事業に要する(要した)経費
(A)＋(B)	内訳	備考	
			県費
(A)	市町村費
(B)	その他

ブロッコリー
白ねぎ
キャベツ
しょうが
アスパラガス
ながいも
だいこん
にんじん
梨
りんご
柿
いちじく	円	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	　	

5　事業完了予定(又は完了)年月日

6　収支予算(又は決算)
　(1)　収入の部
区分	本年度予算額
(本年度決算額)	前年度予算額
(本年度予算額)	比較増減	備考	
			増	減		

県補助金
市町村
その他	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	

　(2)　支出の部
区分	本年度予算額
(本年度決算額)	前年度予算額
(本年度予算額)	比較増減	備考	
			増	減		
　	円	円	円	円	　	
合計	　	　	　	　	　	

7　添付資料
　(1)　事業費の根拠資料
　　　　農家ごとの防除面積、使用農薬、農薬の購入規格、購入単価を記載した書類及び農薬の購入を証明する書類(既購入薬剤を散布した場合は、農薬代実費の算出資料)
　(2)　散布履歴
　　　　栽培日誌の写し又は散布報告書