様式第1号(第7条、第9条関係)

年度日吉津村介護基盤緊急整備等臨時特例交付金事業計画(実績報告)書

1　対象事業の概要
　(1)　事業計画の名称

　(2)　事業の目的及び効果

　(3)　事業の位置

　(4)　設置主体及び経営主体

　(5)　事業内容
　　　ア　施設種別　　　　　　　　　　　　　　　　　(定員　　　名)
　　　イ　施設整備の区分(新築、改修等の別)
　　　ウ　敷地面積　　　　　　　　　m2
　　　エ　建物構造
　　　オ　延床面積
　　　　(注)　1　各室ごとに室名及び面積を明らかにした表を添付すること。
　　　　　　　　　なお、拡張、改造等の場合は、既存建物との関係を明示すること。
　　　　　　　2　配置図、各階平面図立面図を添付すること。
　　　　　　　　　なお、拡張、改造等の場合は、既存建物との関係を図面上で明示すること。

2　施行計画(実績)
　(1)　直営・請負の別
　(2)　総事業費　　　　　　　　　　　　　　　円
　(3)　契約(予定)年月日　　　　　　　年　　月　　日
　(4)　着工(予定)年月日　　　　　　　年　　月　　日
　(5)　竣工(予定)年月日　　　　　　　年　　月　　日
　(6)　事業開始(予定)年月日　　　　　年　　月　　日

3　事業(予定)の土地、建物に関する概要
　(1)　土地　　　自己所有・借地・取得(予定)(　　　年　　月)
　(2)　建物　　　自己所有(既存・　　　年　　月建築(予定))
　　　　　　　　　借家(既存・　　　年　　月建築(予定))

4　その他参考事項