様式第5号(第8条関係)

日吉津村国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	証明書	
被保険者証記号番号	　	世帯主氏名	　	
療養の給付を受ける者	住所	　	
	氏名	　	
	生年月日	年　　　月　　　日　	世帯主との続柄	　	
傷病名	　	発病又は傷病年月日	年　　　月　　　日	
一部負担金の取扱	□　減額(5割)
□　免除
□　徴収猶予	適用期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
　上記のとおり証明します。

　　　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　　　　　　　印　	
※注意事項

　1　療養の給付を受ける被保険者は、この証明書を国民健康保険の被保険者証と合わせて医療機関等に提示してください。
　2　保険医療機関等は、免除・徴収猶予の場合は、被保険者一部負担金を徴収しないでください。
　3　保険医療機関等は、減額の場合は、本来徴収すべき一部負担金から減額割合に応じた減額分(円未満切捨て)を差し引いた金額を徴収してください。
　4　保険医療機関等は、減額、免除及び徴収猶予した一部負担金を日吉津村へ請求してください。