様式第3号(第5条関係)
給与証明書
年　　月　　日　

　日吉津村長　様

事業主(雇用主)住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

事業所名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　

　次のとおり証明します。
氏名	　	住所	　	
役職名及び職務内容	　	
　	今月分(　　月分)	前月分(　　月分)	前々月分(　　月分)	
勤務(就労)日数	円	円	円	
支払額	基本給	円	円	円	
	日給(　　　日分)	円	円	円	
	時間給(　　時間分)	円	円	円	
	手当	円	円	円	
	賞与	円	円	円	
	　	円	円	円	
	　	円	円	円	
	　	円	円	円	
	小計①	円	円	円	
控除額	所得税	円	円	円	
	村県民税	円	円	円	
	国民健康保険税	円	円	円	
	年金保険料	円	円	円	
	雇用保険料	円	円	円	
	　	円	円	円	
	　	円	円	円	
	　	円	円	円	
	小計②	円	円	円	
差引支給額　①－②	円	円	円