様式第2号(第5条関係)
生活状況申告書
年　　月　　日　

　日吉津村長　様
申請者(世帯主)氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり世帯の生活状況について申告します。
収入の状況	収入の種類	□事業収入　□給与収入　□日雇収入　□年金　□仕送り　□その他(　　　　)	
	収入月額	今月分実収入額	前月分実収入額	前々月分実収入額	平均実収入月額	
		　	　	　	　	
	今月分実収入額の内訳	総収入①	売上金	　	　	
			手数料収入	　		
			農業収入	　		
			日雇収入	　		
			年金収入	　		
			仕送り	　		
			内職収入	　		
			財産収入(地代など)	　		
			　	　		
			小計	　		
		必要経費②	仕入(材料)代	　		
			交通費	　		
			税金等	　		
			社会保険料	　		
			家賃・地代など	　		
			　	　		
			小計	　		
		差引収入　①－②	　		
資産の状況	現金	円	預貯金	円	負債	円	
	土地・建物	　	面積(延面積)	所有者	所在地	抵当権	
		宅地	　	　	　	有　無	
		田畑	　	　	　	有　無	
		山林・その他	　	　	　	有　無	
		建物(居住用)	　	　	無の場合(家賃　　　　円)	有　無	
		建物(その他)	　	　	　	有　無