様式第1号(第5条関係)
日吉津村国民健康保険一部負担金	減額
免除
徴収猶予	申請書	

被保険者証記号番号	　	療養の給付を受ける者の氏名及び生年月日	年　　月　　日	世帯主との続柄	　	
傷病名	　	発病又は傷病年月日	年　　　月　　　日　	
療養を受ける保険医療機関等の名称及び所在地	病院・診療所等の名称	減額
免除
徴収猶予	減額　　　　　　　　　　5割	
			免除　　　　　　　　　　　円	
	所在地		期間	年　　月　　日から

年　　月　　日まで	
申請の理由	1　災害　　　2　冷害等　　　3　事業の休廃止・失業　　　4　その他
(具体的に)	
　上記のとおり、一部負担金の減額・免除・徴収猶予を受けたいので関係書類を添えて申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　

電話番号　　　　　(　　)　　　　　　　　　

　日吉津村長　様