別記様式(第5条関係)

新型インフルエンザワクチン予防接種費用負担金交付申請(請求)書

年　　　月　　　日　　
　　　日吉津村長　　　　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　　　

　新型インフルエンザワクチンの予防接種を受けたので、日吉津村新型インフルエンザ(A／H1N1)ワクチン予防接種費用負担金交付要綱第5条の規定により、下記のとおり負担金の交付申請(請求)をします。

記

　　　　予防接種費用　　　　　　　　　　　　　　　　　円

　　　　交付申請(請求)額　　　　　　　　　　　　　　　円

　添付書類
　(1)　受託医療機関が発行した支払額を証明するもの(領収書の写し等)
　(2)　受託医療機関が発行した新型インフルエンザ予防接種済証
　(3)　基礎疾患のある方は基礎疾患証明書	
※　これより下は、役場記入欄です。

　日吉津村新型インフルエンザ(A／H1N1)ワクチン予防接種費用負担金交付要綱第6条の規定により、次のとおり交付決定してよいか伺います。
年　　　月　　　日　　　	
　　負担金交付対象区分(該当欄に○をつける)	交付金額	
生活保護世帯の者(1回・2回)
村民税非課税世帯の者(1回・2回)　・65歳以上の者
妊婦　　1歳～小6の子ども(1回・2回)　　中高生	円	
村長	課長	合議	主査