様式第2号(第4条関係)

病児・病後児保育に係る意見書

年　　月　　日

日吉津村長　様

医療機関名　　　　　　　　　　
所在地　　　　　　　　　　　　
医師名　　　　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日付けで病児・病後児保育の申請を行う児童については下記のとおりです。

記
児童氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　　年　　月　　日	
施設利用の可否	可　・　否	
主な症状	　	
利用施設