様式第4号(第6条関係)
ひとり親家庭児童小学校及び中学校入学支度金却下通知書	
氏名	　	
住所	西伯郡日吉津村大字	
却下した理由	　	

　　年　　月　　日付でひとり親家庭児童小学校・中学校入学支度金の請求がありましたが、上記のとおり却下しましたので通知します。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　印

　　　　　　　　　　　　　様	

(注)小学校、中学校　該当の方を○印で囲むこと。