様式第3号(第5条関係)
ひとり親家庭児童小学校及び中学校入学支度金認定通知書	
受給者氏名	　	
受給者住所	西伯郡日吉津村大字	
児童氏名	　	
支給額	円	

　　年　　月　　日付で請求のありました小学校・中学校入学支度金については、上記のとおり決定しましたので通知します。

　　　　　　年　　月　　日

日吉津村長　　　　印　　

　　　　　　　　　　　　　様	

(注)小学校、中学校　該当の方を○印で囲むこと。