様式第2号(第4条関係)
養育事実に関する証明書	
養育者氏名	　	
養育者住所	西伯郡日吉津村大字	
児童氏名	　	
養育している状況	　	

　上記のとおり相違ありません。

　　　　　　年　　月　　日

民生・児童委員　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　　日吉津村長　　　　様