様式第1号(第4条関係)
ひとり親家庭児童小学校及び中学校入学支度金請求書

一金　10,000円也	
児童氏名	　	
生年月日	　	
請求者との関係	　	
　上記の者に係る小学校・中学校入学支度金を請求します。	

　　　　　年　　月　　日

請求者氏名　　　　　　　　　　印

　　日吉津村長　　　　様	

(注)小学校、中学校　該当の方を○印で囲むこと。