様式第8号(第9条関係)

母子生活支援施設入所徴収金減免申請書

年　　月　　日

　　　日吉津村長　様

申請者　住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　　　

　徴収金を減額(免除)願いたいので、次のとおり申請します。

入所者氏名	　	生年月日	年　月　日生	
入所施設名	　	徴収金の月額	円	

　申請の理由