様式第7号(第7条関係)

母子生活支援施設入所徴収金決定(変更)通知書

第　　　　　号

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

日吉津村長　　　　　　　　　　印

　母子生活支援施設入所徴収金については次のとおり決定(変更)しましたので通知します。

入所者氏名	　	生年月日	・　　　・	
入所する母子生活支援施設の名称	　	
入所措置期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
徴収金の月額	階層　　　　　　　　　円	
備考	徴収金について変更のあった場合は、改めて通知します。