様式第6号(第5条関係)

入所者台帳

番号	第　　　　　号	申込年月日	年　　月　　日	
申請者氏名	　	
居住地又は現在地	　	
居住の始期	　	
入所施設名	　	入所年月日	年　　月　　日	
		退所年月日	年　　月　　日	
入所者及びその世帯の状況	入所者	氏名	続柄	生年月日	性別	摘要	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	入所者の家族	　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
		　	　	　	　	　	
	入所者の租税公課	　	
	入所者の資産及び負債	　	
	扶養義務者の能力	　	
保護を要する理由	　	
入所の経過及び保護費等	入所年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
	入所の経過	　	
	保護費(一人一日の額)	円